Book Medical Opinion - طلب رأي طبي
JBOphth
Fellow LVPEI
ICO London
RCS Edinburgh
EuRetina Member
Istiklal Hospital
Teleophthalmology · استشارة عن بُعد
Eye Consultation
Questionnaire
Dr. Mos'ab Qasem Salah · Ophthalmologist & Vitreo-Retinal Surgeon
Istiklal Hospital, Amman · Jordan
عيادة العيون والشبكية
د. مصعب قاسم صلاح
رئيس قسم العيون – مستشفى الاستقلال
اختصاصي أول طب العيون وجراحاتها
جراحة الشبكية والسائل الزجاجي – زمالة براساد
عضو الجمعية الأوروبية لجراحي الشبكية
اختصاصي أول طب العيون وجراحاتها
جراحة الشبكية والسائل الزجاجي – زمالة براساد
عضو الجمعية الأوروبية لجراحي الشبكية
1
Patient
المريض
المريض
2
Chief Complaint
الشكوى
الشكوى
3
Symptoms
الأعراض
الأعراض
4
History
السابقة
السابقة
5
Systemic
الجهازية
الجهازية
6
Review
المراجعة
المراجعة
Step 1 of 5
Patient Information
بيانات المريض
Full Name *
الاسم الكامل
Date of Birth & Gender *
تاريخ الميلاد والجنس
Contact & Location *
رقم الهاتف والموقع
Referring Doctor (if any)
الطبيب المحوِّل (إن وجد)
Type of Consultation *
نوع الاستشارة
Step 2 of 5
Chief Complaint & Eye
الشكوى الرئيسية والعين المصابة
Which eye is affected? *
أي عين لديها المشكلة؟
Main complaint(s) — select all that apply *
الشكوى الرئيسية — اختر كل ما ينطبق
How long have you had this problem? *
منذ متى وأنت تعاني من هذه المشكلة؟
How did it start?
كيف بدأت المشكلة؟
Is the problem getting…?
هل المشكلة في…؟
Step 3 of 5
Symptom Detail
تفاصيل الأعراض
Approximate current vision (if known)
حدة البصر الحالية التقريبية (إن كنت تعلم)
Pain / Discomfort Level
مستوى الألم أو عدم الراحة (0 = لا ألم، 10 = ألم شديد جداً)
0 – No pain / لا ألم
10 – Worst pain / ألم شديد
0/10
Floaters — if present, describe
العوائم — إن وجدت، وصفها
Flashing lights — if present
وميض الضوء — إن وجد
Visual loss pattern — if any
نمط فقدان البصر — إن وجد
Describe your symptoms in your own words
صِف أعراضك بكلماتك الخاصة (أي تفاصيل إضافية)
Step 4 of 5
Ophthalmic & Medical History
السابقة العينية والطبية
Do you wear glasses or contact lenses?
هل تضع نظارة أو عدسات لاصقة؟
Known refractive error / glasses prescription
درجة النظارة الموصوفة (إن كنت تعلم)
Previous eye surgery? *
هل سبق وأجريت عملية جراحية على العين؟
📋 Surgery Details / تفاصيل العملية
Previous intravitreal injections?
هل سبق وتلقيت حقناً داخل العين؟
💉 Injection Details / تفاصيل الحقن
Known eye diagnoses — select all that apply
تشخيصات عينية معروفة — اختر كل ما ينطبق
Current eye medications / drops
قطرات العين الحالية
Step 5 of 5
Systemic Medical History
الحالة العامة الطبية والأمراض المزمنة
Systemic conditions — select all that apply *
الأمراض — اختر كل ما ينطبق
🩺 Diabetes Details / تفاصيل السكري
Duration of diabetes / مدة الإصابة بالسكري
HbA1c (if known) / سكر التراكمي (إن كنت تعلم)
Diabetes management / علاج السكري
Current systemic medications
الأدوية الحالية
Known drug allergies
حساسية الأدوية المعروفة
Smoking status
التدخين
Upload Medical Images & Documents
رفع صور العين والوثائق الطبية
Recommended:
OCT Scan
Fundus Photo
FA / ICG
Visual Field
Previous Reports
Lab Results
Drag & drop files here, or click to browse
اسحب الملفات وأفلتها هنا أو انقر للاختيار
Supports: JPEG, PNG, TIFF, PDF, DICOM, Word · Max 10 MB per file
يدعم: صور JPEG/PNG/TIFF، ملفات PDF وDICOM وWord · الحد الأقصى 10 ميجا للملف
📋 How your files are sent: Files selected here are stored locally in your browser. After submitting the form, you'll send them to Dr. Mos'ab via WhatsApp or email along with your questionnaire summary. The WhatsApp button will include a list of all your selected files as a reminder.
الملفات المختارة تُحفظ محلياً في متصفحك. بعد إرسال الاستمارة، ستُرسلها عبر واتساب أو البريد الإلكتروني مع ملخص استشارتك.
Documents / Images available to share
وثائق أو صور متاحة للمشاركة
Any other information for the doctor
أي معلومات إضافية تريد إيصالها للطبيب
✅ استمارتك جاهزة — Consultation Summary
يُرجى مراجعة المعلومات أدناه قبل الإرسال. يمكنك طباعتها أو مشاركتها عبر واتساب مع الطبيب مباشرةً.
Please review the information below. You may print this form or share it directly with Dr. Mos'ab Salah via WhatsApp for your teleophthalmology consultation.
💳
Final Step · الخطوة الأخيرة
Pay Consultation Fee
ادفع رسوم الاستشارة لإتمام الحجز
Teleophthalmology Consultation
استشارة طب العيون عن بُعد
$
50
USD · one-time
✓
Written specialist opinion
رأي طبي متخصص مكتوب
رأي طبي متخصص مكتوب
✓
OCT / image review
مراجعة صور OCT
مراجعة صور OCT
✓
Diagnosis & management plan
تشخيص وخطة علاجية
تشخيص وخطة علاجية
✓
2 follow-up questions (7 days)
سؤالان متابعة خلال 7 أيام
سؤالان متابعة خلال 7 أيام
✓
Referral letter if needed
رسالة إحالة عند الحاجة
رسالة إحالة عند الحاجة
✓
Response within 24–48 hrs
الرد خلال 24–48 ساعة
الرد خلال 24–48 ساعة
⚡ Urgent symptoms? — Sudden vision loss, a shadow/curtain, severe pain, or many new floaters with flashes: do not wait for a teleconsultation.
Call the clinic directly: +962 6 565 8600 ext. 545 or +962 799 588 963
إذا كانت أعراضك عاجلة — تراجع مفاجئ، ستارة، ألم شديد — اتصل بالعيادة فوراً.
إذا كانت أعراضك عاجلة — تراجع مفاجئ، ستارة، ألم شديد — اتصل بالعيادة فوراً.